AP Photo/Manu Fernandez
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Explicação para algumas mortes por covid talvez não se sustente

Estudos recentes levantaram dúvidas a respeito de um agente nas tempestades de citocina, e sugerem que os tratamentos contra ele talvez não ajudem

Gina Kolata, The New York Times – Life/Style

16 de dezembro de 2020 | 05h00

Pesquisadores do campo da medicina estão levantando dúvidas importantes quanto à possibilidade de um agente do sistema imunológico humano fazer com que alguns pacientes do coronavírus acabem em um hospital com os pulmões e outros órgãos prejudicados, lutando para respirar.

O que resta é um mistério contínuo a respeito da causa da morte de algumas pessoas por covid-19, e como impedir que isto aconteça. Uma hipótese que surgiu inicialmente na pandemia diz respeito a tempestades de citocina, uma resposta do sistema imunológico que frequentemente é mencionada para explicar graves infecções virais.

Para muitos médicos, isso parece fazer perfeitamente sentido: pacientes que morreram de covid às vezes apresentavam uma quantidade escassa do vírus ou mesmo nenhum em seus organismos. O seu sistema imunológico o eliminou. Mas ao fazer isto, segundo esta hipótese, as defesas do organismo deixam de se comportar como deveriam, cuspindo poderosos compostos – citocinas e outros causadores de inflamação – que danificam de maneira fatal os tecidos e os órgãos em uma espécie de tempestade.

Mas em vários estudos recentes, afirmam alguns pesquisadores, um agente suspeito de causar as tempestades talvez não seja o culpado ou estas tempestades talvez não aconteçam da maneira como os médicos pensavam. Nem todos concordam.

Randy Cron, professor de pediatria e medicina na Universidade de Alabama em Birmingham, que há muito tempo vem estudando as tempestades de citocina, disse que alguns pacientes hospitalizados com covid-19 sofreram estas exageradas reações imunológicas. Mas ele concorda que não são idênticas às reações vistas em outras doenças, e ainda há muito a aprender.

Até o momento, a ideia da tempestade se concentrou em uma citocina, a interleucina-6, ou il-6. A convicção de que ela seja a possível causa de alguns óbitos por covid começou com relatos surgidos na China no decorrer da pandemia. Os médicos chineses afirmaram que um paciente que não estava bem apresentava elevados níveis de il-6.

Eles tentaram então usar medicamentos que bloqueiam a il-6, e o paciente se recuperou. Relatos semelhantes seguiram-se naquele país e na Itália. Vários medicamentos que bloqueiam a il-6 são encontrados no mercado para o tratamento de artrite reumatoide. Eles também podem deter graves reações imunológicas em outras situações, como uma síndrome da liberação de citocina que ocorre com alguns tratamentos contra o câncer e com o início da doença de Still em adultos, uma rara forma de artrite inflamatória. Mas, segundo disse John Stone, professor de medicina na Universidade Harvard, “estas não são infecções”.

Não obstante, os medicamentos anti-il-6 se tornarão rapidamente um padrão de tratamento em muitos hospitais que cuidam de pacientes de covid. A ideia de que eles reduziam as tempestades de citocina tornou-se amplamente aceita. “É muito fácil fazer com que o nosso cérebro lembre de casos que funcionaram realmente bem e ignorar os que não funcionaram”, disse Bruce Walker, imunologista diretor do Ragon Institute do Massachusetts General Hospital, MIT e Harvard que não participou dos novos estudos.

Agora, estudos rigorosos não estão conseguindo descobrir que os medicamentos anti-il-6 são eficazes. Outros estudos estão descobrindo que os níveis de il-6 sequer são muito elevados em pacientes de covid se comparados aos níveis de outros pacientes em estado crítico.

Três destes estudos, dois publicados na JAMA Internal Medicine e um no The New England Journal of Medicine, não encontraram evidências de que um inibidor usado comumente contra a il-6 – o tocilizumab, um tratamento da artrite reumatoide – reduza as taxas de mortalidade em pacientes gravemente doentes de coronavírus. O laboratório Roche, que produz o tocilizumab, fez seus próprios testes em pacientes de covid e relatou que o medicamento não funcionou.

Uma questão é o próprio termo, tempestade de citocina. “Não tem nenhuma definição”, disse Carolyn Calfee, especialista em medicina intensiva da Universidade da Califórnia, São Francisco. O termo conquistou a imaginação dos médicos e de grande parte do público, mas sem uma definição, não existem critérios de diagnóstico para mostrar que isso está ocorrendo. “Você pega esta coisa como espaguete que está conectada de diferentes maneiras”, disse Walker. É otimista, ele acrescentou, pensar que a il-6 “será a resposta para tudo”. Até pouco tempo atrás, não havia estudos sistemáticos indagando se os níveis de il-6 eram inusitadamente elevados em pacientes de covid. Ocorre que eles frequentemente não são, sugere a pesquisa recente.

Jonathan Parr, especialista em doenças contagiosas da Universidade da Carolina do Norte, examinou os níveis de il-6 em pacientes de covid em seu centro médico no início da pandemia. Foi difícil interpretá-los, mas em geral estavam bem abaixo dos vistos em outras síndromes inflamatórias, como a sepse, onde eles são 27 vezes mais elevados.

William Fischer, especialista em doenças pulmonares e tratamentos intensivos na Universidade da Carolina do Norte, disse que a ideia de uma tempestade de citocina, “surge em toda infecção viral grave”. Entre os exemplos, Aids, Ebola, influenza, febre de Lassa, SARS e MERS, ele disse. Mas, acrescentou, “pode ser difícil separar o que produz a patologia - se se trata apenas do vírus ou do vírus e da própria resposta imunológica necessária para suprimir este vírus”.

“O próximo passo será o teste clínico randomizado”, em que pacientes podem receber o tratamento experimental ou não. Em vez disso, disse Fischer, os testes, se é que irão começar, em geral começaram depois que dezenas de milhares de pacientes já haviam tomado o medicamento, o que impediu que se provasse a segurança e a eficácia. Portanto, se não for por causa da tempestade de citocina, o que poderá prejudicar os pacientes?

A inflamação causada por uma variedade de reações exageradas do sistema imunológico pode ter algo a ver, disseram pesquisadores. Uma prova disso é que o esteroide dexametasona, que suprime amplamente o sistema imunológico, pode reduzir a taxa de mortalidade. Mas a il-6 não é a única causadora possível de uma resposta imunológica prejudicial, segundo Stone.

Há outras substâncias químicas como a ferritina; e também a CRP, uma proteína que é um sinal de inflamação. Muitos pacientes de covid também têm coágulos de sangue, que em si poderiam danificar os pulmões e outros órgãos. Walker cita outra possibilidade. Ele é o autor de um estudo que constatou que o vírus pode destruir centros germinativos, os lugares nos linfonodos em que os anticorpos são produzidos.

O resultado pode ser uma redução dos anticorpos e anticorpos menos eficientes. E ainda é possível que ministrar os medicamentos anti-il-6 seja útil, se isto for feito inicialmente ou mais tarde durante a doença do paciente. “Precisamos randomizar os testes clínicos para responder a estas difíceis indgações”, disse Stone. / TRADUÇÃO DE ANNA CAPOVILLA

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