Joe Buglewicz para The New York Times
Joe Buglewicz para The New York Times

Quando é hora de dizer 'não' a um viciado que precisa de ajuda?

Médicos sofrem com o dilema de salvar ou não as pessoas que são reincidentes no uso de drogas e reaparecem nos hospitais, pouco tempo depois da primeira internação, precisando de tratamento

Abby Goodnough, The New York Times

20 Maio 2018 | 10h15

OAK RIDGE, TENNESSEE — As lembranças que Jerika Whitefield guarda da infecção que quase a matou são embaralhadas, com poucas exceções. Os filhos pequenos olhando para ela no leito hospitalar. O padrasto ajudando ela a envolver o bebê com seus braços emaciados. O apelo sussurrado a uma enfermeira cética: “Não deixe que eu morra. Prometo que nunca mais farei isso”.

Jerika, 28 anos, desenvolveu um quadro de endocardite, uma infecção das válvulas cardíacas causada por bactérias que entraram na sua corrente sanguínea quando ela injetou metanfetamina nas veias numa manhã de 2016. Os médicos salvaram a vida dela com uma cirurgia cardiovascular, mas, antes da operação, fizeram um alerta definitivo: se ela continuasse a usar drogas injetáveis e contraísse nova infecção, eles não iriam operá-la.

Com a volta da metanfetamina e a contínua crise de opióides, que segue com força total, é cada vez maior o número de pessoas que desenvolvem endocardite a partir do uso de drogas injetáveis, chegando a reincidir na infecção quando não abandonam o vício. O atendimento do qual eles necessitam é caro, intensivo e, com frequência, dura meses. Tudo isso leva os médicos a se debaterem com uma difícil questão ética: será que há casos nos quais não vale a pena salvar um coração?

“Tivemos casos de pacientes que continuaram a usar drogas literalmente enquanto estavam no hospital", disse o Dr. Thomas Pollard, cirurgião cardiotorácico de Knoxville, Tennessee. “É como fazer um transplante de fígado em alguém que bebe meia garrafa de vodca na maca.”

O problema tem consumido o Dr. Pollard, que obteve seu registro profissional do Tennessee em 1996, pouco depois da chegada ao mercado do opióide analgésico OxyContin, objeto de amplo abuso. Ele observou um aumento acentuado nos casos de endocardite, particularmente entre usuários de drogas e pobres cujos corações podem ser recuperados, mas cujos males recebem pouca atenção de um sistema de saúde que raramente assume a responsabilidade por esse tipo de tratamento.

Certos casos o assombram. Há pouco mais de um ano, ele substituiu uma válvula cardíaca num homem de 25 anos que era usuário de drogas injetáveis, e o paciente retornou com a mesma infecção poucos meses mais tarde. Agora havia duas válvulas infectadas, incluindo a válvula nova, e o teste de urina deu resultado positivo para a presença de drogas ilícitas. O Dr. Pollard se recusou a operá-lo outra vez, e o paciente morreu internado.

“Foi uma das coisas mais difíceis que já tive de fazer", disse ele.

Conforme os casos se multiplicaram nos Estados Unidos, médicos acostumados a encontrar casos esporádicos de endocardite em pacientes que usam drogas injetáveis buscam orientação. Um estudo recente revelou que, em dois hospitais de Boston, apenas 7% dos pacientes com endocardite que eram usuários de drogas injetáveis sobreviveram por uma década sem novas infecções ou outras complicações. Para os pacientes que não usam drogas injetáveis, essa proporção é de 41%.

O Dr. Pollard faz campanha no sistema hospitalar de Knoxville para oferecer tratamento de combate ao vício para pacientes de endocardite após a cirurgia. Ele alega que, se os hospitais oferecessem esse tipo de serviço, os médicos teriam mais motivos para não aceitar os pacientes que se recusassem a fazê-lo, e os hospitais poupariam dinheiro.

Faz tempo que o vício é um problema na zona rural do leste do Tennessee, onde as colinas e montanhas da paisagem são intercaladas por pequenas cidades que sofrem com a pobreza e a deficiência do sistema de saúde. Opióides são receitados com muita frequência, e a incidência de mortes por overdose no condado de Roane, onde mora Jerika, é três vezes maior que a média nacional. 

O tratamento para a endocardite costuma envolver até seis semanas de antibióticos intravenosos. Muitos, como Jerika, precisam também de complicadas cirurgias para consertar ou substituir válvulas cardíacas danificadas. O custo pode superar a marca dos US$ 150 mil, disse o Dr. Pollard.

As orientações de grupos de especialistas como a Associação Americana de Cirurgia Torácica e a Faculdade Americana de Cardiologia a respeito de quando a operação deve ser feita continuam vagas. Por enquanto, "trata-se apenas de relatos: cirurgiões conversam entre si tentando determinar quando deveríamos ou não realizar uma operação", disse o Dr. Carlo Martinez, um dos colegas do Dr. Pollard e responsável por operar Jerika no Centro Médico Metodista de Oak Ridge.

A recomendação desses especialistas é sempre operar os casos de pacientes que desenvolveram endocardite pela primeira vez em decorrência do uso de drogas injetáveis, disse o Dr. Pollard. Mas as infecções reincidentes, quando o estrago pode ser mais extensivo e difícil de reparar, representam decisões mais complicadas.

Nos quase dois anos passados desde que ela adoeceu, Jerika se sentiu diminuída fisicamente e demonstrou ter baixa resistência imunológica. Ela também sente o peso do julgamento de um sistema de saúde que salvou sua vida, mas frequentemente a trata com desconfiança e desdém.

Cada vez mais, o Dr. Pollard se desiludiu com os hospitais que consideram o tratamento para o vício como algo além de sua alçada, e vive assombrado pela ideia de que muitos de seus pacientes, viciados, provavelmente morrerão ainda jovens, independentemente de se submeterem à cirurgia. Em 2016 ele criou uma força-tarefa para lidar com o problema, mas enfrentou obstáculos, especialmente em se tratando do custo e, na opinião dele, também da relutância da sociedade em gastar dinheiro com pessoas que abusam de drogas.

“Todos sentem compaixão pelos bebês e crianças", disse ele. “Ninguém quer ajudar o viciado adulto, pois pensam que ele fez isso a si mesmo.”

Jerika começou a usar analgésicos opióides na adolescência, quando sofria de endometriose, um problema no tecido uterino, e cistite intersticial, uma dolorosa doença da bexiga. Durante anos, ela recebeu os opióides dos médicos e, mais tarde, de amigos.

Ela e o namorado da época do ensino médio, Chris Bunch, tiveram três filhos antes de Jerika completar 26 anos. A família vive numa pequena cidade que Bunch, hoje marido de Jerika, descreveu como “muito caipira".

Em 2015, após o nascimento de sua filha Kyzia, Jerika caiu na depressão pós-parto. Ela começou a injetar pílulas esmagadas de opióides e metanfetamina.

Depois de compartilhar uma seringa com um irmão em junho de 2016, Jerika começou a apresentar tremores e a suar. Seguiu-se uma febre, e ela passou quase uma semana deitada no sofá, pensando que tinha uma infecção nos rins. Estava delirando quando o filho mais velho, Jayden, que tinha 8 anos na época, acordou o padrasto dela certa manhã e pediu a ele que telefonasse para o serviço de emergência.

Ela deu entrada no Centro Médico Metodista de Oak Ridge com um quadro de sepse, com dificuldade para manter a consciência. Seus órgãos tinham começado a desligar.

O padrasto dela, Brian Mignogna, lembra de ter ficado chocado quando um médico que fez o diagnóstico inicial dela disse que, se ficasse a seu critério, ele não se esforçaria muito para salvá-la. “Ele disse que, depois que a pessoa começa a injetar, investe-se muito dinheiro em tratamentos e cirurgias, mas a pessoa volta a usar drogas injetáveis, e o esforço não vale a pena", lembrou Mignogna. “Fiquei estupefato.”

O Dr. Martinez era o cirurgião cardíaco de plantão alguns dias mais tarde, e ele se interessou pelo caso de Jerika. Os filhos e o padrasto tinham passado os dias ao lado da cama dela, e a paciente admitiu prontamente ser usuária de drogas. Ele acreditou quando ela disse que não usava seringas há muito tempo e queria largar o vício.

“Era uma jovem mãe, e sua família estava envolvida: o pai dela estava lá", disse ele. “Para mim, ela parecia dispor do tipo de apoio social que os pacientes precisam para a recuperação.”

Os antibióticos cuidaram da infecção que a trouxe ao hospital, mas, dois meses depois, foi necessária a cirurgia. Sua válvula mitral estava tão danificada que ela começou a apresentar sinais de insuficiência cardíaca. O Dr. Martinez enfatizou que a cirurgia seria “uma solução única", lembra-se Mignogna.

Duas semanas mais tarde, Jerika estava forte o bastante para voltar para casa. Ela logo procurou acompanhamento numa clínica sem vínculo com o sistema hospitalar, tomando buprenorfina, medicamento que reduz a ansiedade causada pelo vício em opióides e diminui o risco de recaídas e overdoses fatais.

Jerika teve momentos ocasionais de tentação depois da cirurgia, mas diz que não voltou a usar drogas, traumatizada pela experiência vivida.

“Sei que, da próxima vez, Deus pode não me salvar", disse ela em voz baixa. “Eles não vão me tratar outra vez se eu tiver marcas de agulha ou algo parecido.”

Numa manhã recente, Jerika esperava para ver seu cardiologista, Dr. Larry Justice, a respeito dos resultados de um teste realizado no mês anterior. No peito dela, a fina cicatriz se estendia da gola da camisa até a clavícula.

Ela fez uma lista dos problemas recentes para uma enfermeira: fraqueza, ocasionais dores no peito, dificuldade para dormir, sensação constante de frio. Também estava preocupada com a hepatite c (um problema muito comum entre usuários de drogas injetáveis), que ela não conseguiu tratar.

“Por causa do meu histórico de usuária de drogas, ninguém me atende", disse Jerika.

O Dr. Justice chegou com boas notícias: não havia indícios de endocardite no sangue dela, e a válvula mitral reparada estava funcionando bem. Mas outro resultado trazia preocupação. “Uma de suas outras válvulas está vazando bastante", disse ele, acrescentando: “Não posso excluir a possibilidade de outra cirurgia cardíaca”.

Jerika olhou para ele, surpresa.

“A endocardite causa no corpo uma inflamação muito intensa", disse a ela o Dr. Justice.

“Só quero viver para ver meus filhos crescidos", respondeu ela, engasgando com as palavra.      

Nessas circunstâncias, não lhe seria negada outra cirurgia. Mas ela temia muito essa perspectiva. “Não se sinta com um pé na cova", disse o Dr. Justice, dizendo que o caso dela era “bastante milagroso” pelo fato de não ter havido recaída após a cirurgia.

Ela pareceu nem registrar o elogio. 

Ainda assim, o Dr. Justice a encaminhou para um especialista gastrointestinal para que ela pudesse finalmente começar o tratamento da hepatite. E, com o acompanhamento da clínica, ela descobriu maneiras saudáveis de lidar com o estresse, como os banhos quentes e escrever num diário. Fazia semanas que ela não sentia a tentação de usar drogas.

“Tento pensar em maneiras de me sentir mais esperançosa", disse ela.

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