Andrew Renneisen para The New York Times
Andrew Renneisen para The New York Times

Quando uma dor de garganta pode se tornar fatal

Algumas infecções, quando não tratadas adequadamente, levam a sérios problemas cardíacos

Denise Grady, The New York Times

22 Setembro 2018 | 10h30

KIGALI, RUANDA - Os vizinhos comentam que ela está grávida, uma desgraça para uma jovem solteira. Os boatos a deixam mortificada. Ela detesta a barriga inchada.

Mast Florence Ndimubakunzi não está grávida. Seu coração está fraco. Bombeia tão mal que o sangue acaba voltando pelos vasos, inchando o fígado e o baço e enchendo seu abdômen de fluido. Ela tem apenas 18 anos.

Para milhões como ela nas regiões mais pobres da África, Ásia e outros continentes, essa devastadora doença cardíaca começou de maneira discreta. Durante a infância, eles contraíram faringite estreptocócica - uma infecção causada por bactérias do tipo estreptococo.

Nos países ricos, crianças com dor de garganta são testadas para infecções bacterianas e rapidamente tratadas com penicilina ou algum outro antibiótico barato.

Mas nos países pobres, a faringite estreptocócica costuma passar sem tratamento e pode se converter numa lenta e demorada sentença de morte. Sem tratamento, ela pode resultar em febre reumática e o reumatismo cardíaco infeccioso, situações em que o sistema imunológico ataca as válvulas cardíacas - tecidos de funcionamento complexo que precisam abrir e fechar devidamente 100 mil vezes por dia para garantir o funcionamento do coração.

Com a deterioração das válvulas, o coração tem dificuldade e acaba se exaurindo. Os pacientes sentem fraqueza, falta de fôlego e deixam de comparecer à escola ou ao trabalho. Muitos morrem antes de completar 30 anos. As mulheres que têm a doença e engravidam podem sofrer complicações graves, às vezes fatais.

Em todo o mundo, 33,4 milhões de pessoas tiveram reumatismo cardíaco infeccioso em 2015, e estimativas apontam que pelo menos 319.400 morreram da doença.

No início do ano, na esperança de vencer as estatísticas, Florence e a mãe procuraram médicos de um grupo humanitário, Team Heart, que chega de avião dos Estados Unidos e do Canadá uma vez por ano para realizar cirurgias de substituição de válvulas. Cerca de cem pessoas realizaram triagem preparatória para a operação que poderia salvar suas vidas. A equipe só pôde operar 16 deles.

Deitada na mesa de exame, Florence aparentava uma fragilidade impossível, braços tão finos quanto cabos de vassoura. Ela estava com apenas 35 quilos.

A cardiologista de Harvard Pat Come pressionou um estetoscópio contra o peito de Florence, suas costas e pescoço, e apalpou a barriga dela. A sonografista Marilyn Riley, do Hospital Beth Israel Deaconess, de Boston, examinou o peito de Florence com o ultrassom. 

"Ela tem uma doença significativa em duas válvulas", disse finalmente a médica Pat Come. “Mas é provável que os riscos da operação sejam demasiadamente altos. O tratamento médico é a melhor opção".

Um tradutor explicou no idioma quiniaruanda que Florence estava doente demais para passar por uma cirurgia. Florence perguntou se os remédios poderiam curá-la. Não, mas poderiam mantê-la "em equilíbrio", explicou a médica. Florence quis saber se a barriga inchada poderia ser tratada. Segundo Pat, um remédio chamado Lasix, que ajuda o corpo a eliminar o excesso de fluído, poderia beneficiá-la.

"Ela está tão magra que temo uma fratura ao sair da mesa", disse a sonografista Marilyn Riley. Uma enfermeira ajudou a jovem a descer.

Posteriormente, Florence contou que teve de abandonar a escola porque se sentia fraca demais para chegar até lá. Estava ansiosa para voltar. Tinha a esperança de se tornar uma pediatra. Tinha a doença desde os 8 anos, aproximadamente. Os médicos tinham dito que apenas a cirurgia poderia curá-la. Agora, estavam dizendo que seria impossível.

"É uma grande frustração", disse Florence.

Pacientes cardíacos de 5 anos de idade

Os especialistas afirmam que programas para educar as pessoas a respeito do perigo da garganta inflamada e do estreptococo, bem como a ampla distribuição de penicilina para clínicas locais, poderiam ajudar a prevenir muitos casos de reumatismo cardíaco infeccioso em regiões pobres. Mas nem essas iniciativas seriam capazes de eliminá-lo completamente, pois nem todos que contraem o estreptococo procuram atendimento médico.

A Federação Mundial da Saúde, que trabalha com a Organização Mundial da Saúde, descreve a febre reumática e o estrago que ela provoca no coração como "doenças negligenciadas das comunidades marginalizadas". A pobreza, a superlotação das habitações e a falta de atendimento médico criam um ambiente propício para a disseminação do estreptococo.

Em 2013, a federação estabeleceu como meta reduzir em 25% as mortes resultantes da doença em pessoas com menos de 25 anos já em 2025. O grupo também pediu o desenvolvimento de uma vacina contra o estreptococo.

Pouco é gasto no estudo da doença: menos de US$ 1 milhão em todo o mundo em 2013. Entre 500 e mil vezes mais dinheiro é gasto com pesquisas em tuberculose, malária e HIV - cada uma dessas doenças mata de três a cinco vezes mais que o estreptococo, de acordo com editorial da The New England Journal of Medicine.

Se a febre reumática é detectada nos estágios iniciais, o tratamento de longo prazo com penicilina pode evitar o dano às válvulas.

"Infelizmente, a doença costuma ser detectada apenas quando o coração começa a falhar", disse Joseph Mucumbitsi, cardiologista pediátrico do Hospital Rei Faisal, em Kigali, e consultor da Team Heart. "Temos muitos pacientes com menos de 17 anos que apresentam reumatismo cardíaco infeccioso. Alguns têm apenas 5 anos".

Ele estimou que haja até 20 mil pessoas com a doença em estágio avançado que precisam de cirurgia. Os testes rápidos amplamente usados nos EUA para detectar o estreptococo são caros demais em Ruanda, e a coleta de amostras de tecido da garganta não está facilmente disponível.

Alguns médicos defendem que os testes sejam deixados de lado e todas as crianças recebam injeções de penicilina quando ficarem com dor de garganta. Outros temem que o resultado seria a resistência a antibióticos e a alergia à penicilina.

Apenas cinco cardiologistas para toda uma população

O genocídio que deixou um milhão de mortos em Ruanda em 1994 também destruiu o sistema de saúde do país, que teve de reconstruí-lo. HIV, malária, tuberculose e rotavírus foram as prioridades - e não as doenças cardíacas.

Ruanda tem apenas cinco cardiologistas, e não há cirurgiões cardíacos nem hospitais equipados para a realização de cirurgias cardíacas - para uma população de 12 milhões de habitantes.

A Team Heart viaja a Ruanda desde 2008. O grupo foi fundado por Cecilia Patton-Bolman, enfermeira da ala de tratamento intensivo que viu uma ala hospitalar inteira cheia de adolescentes morrendo de reumatismo cardíaco infeccioso quando visitou o país em 2006. O marido dela, R. Morton Bolman III, diretor de cirurgia cardíaca do Hospital da Mulher Brigham, em Boston, é um cofundador (ele se mudou recentemente para a Universidade de Vermont, onde se aposentou).

Uma vez ao ano, de 40 a 60 voluntários viajam a Kigali: cirurgiões cardíacos, cardiologistas, enfermeiras, anestesistas, especialistas em ultrassonografia cardíaca, técnicos em biomedicina, farmacêuticos e operadores de pulmão e coração mecânicos que mantêm o paciente vivo durante o procedimento cirúrgico.

Eles vêm da Universidade de Vermont, de hospitais ligados a Harvard e de outros centros médicos. Pagam as próprias despesas de transporte, e o ministério da saúde de Ruanda cobre parte das despesas de estada e alimentação.

Uma semana antes da data marcada para o início das operações, no Hospital Rei Faisal, em Kigali, integrantes da Team Heart realizaram exames de triagem nos pacientes de outros centros médicos. Os candidatos ideais estão doentes a ponto de correrem o risco de morrer em questão de um ano sem a substituição das válvulas, mas saudáveis o bastante para sobreviver à operação. A triagem também exclui aqueles que parecem fortes o suficiente para esperar outro ano.

"No ano passado, deixamos de tratar um paciente que poderia esperar mais", disse a cardiologista Pat Come. "Mas, esse ano, já é tarde demais para ele".

A médica também contou que houve um ano em que uma paciente foi recusada porque estava grávida. Ela voltou alguns dias mais tarde, depois de um aborto. Submeteu-se com sucesso à cirurgia.

Elina Mukagasigwa, 26 anos, uma mulher pequena e magra, estava entre os muitos que procuravam ajuda ali. O cardiologista Samvit Tandan, da Universidade de Vermont, disse a Elina que ela tinha uma doença na válvula cardíaca. Segundo e especialista, era possível consertar a válvula mitral, mas a cirurgia traria a ela um risco considerável caso engravidasse, de modo que ela não deveria planejar uma família.

"Não poderei ter filhos?", perguntou Elina.

"É possível tê-los, mas o risco é muito alto", disse Tandan.

"O melhor é não pensar em bebês agora, para que eu possa salvar minha viva e ganhar algum tempo", concluiu a jovem.

Uma janela que se fecha

Em outro local de triagem, o cardiologista Patrick Hohl examinou Innocent Nsabimana, de 16 anos, um menino calmo de sorriso tímido. Seu rosto, pernas e peito estavam inchados, os olhos amarelaram, e ele apresentava tosse e não conseguia mais andar de bicicleta. Doente há um ano, Innocent recebia cinco medicamentos cardíacos.

Revelou-se que duas de suas válvulas cardíacas estavam muito prejudicadas. E seu fígado estava maior - um sinal de alerta, pois problemas no fígado aumentam o risco de uma hemorragia durante a cirurgia. Mesmo assim, Hohl acreditou que Innocent seria um bom candidato.

"Solicitarei enfaticamente para que ele receba tratamento", disse o médico ao tio de Innocent, o designer gráfico Tuyisenge Chan Kamoso, de 30 anos.

"É uma cirurgia grande, mas esperamos que você apresente grande melhora. Sua respiração melhoraria, e você recobraria o apetite. Temos de analisar seu caso com a direção cirúrgica. O que acha da ideia?", perguntou o médico ao  menino.

"Sem problema", disse Innocent.

Posteriormente, o cardiologista explicou a decisão à equipe. "Esta é a janela que temos para trabalhar, e está se fechando. Se ele viver mais um ano, pode ser tarde demais".

Quando a triagem foi concluída, a equipe de cerca de 60 pessoas se reuniu numa sala de aula de hospital para selecionar aqueles que seriam submetidos a cirurgia. Havia 39 bons candidatos para apenas 16 vagas.

O grupo ficou dividido em relação a alguns pacientes, especialmente Gaudence, uma menina de 14 anos que pesava apenas 30 quilos, quase pequena demais para as válvulas disponíveis (os cirurgiões acabaram decidindo que ela estava fraca demais para o procedimento). Outros casos foram analisados. Innocent foi escolhido.

'Prática sustentável?'

Participando da Team Heart pela primeira vez, o cirurgião e diretor de cirurgia cardíaca do Hospital Geral de Massachusetts, Thoralf M. Sundt III, revelou suas preocupações em relação ao programa.

"Criamos mais perguntas do que oferecemos respostas", disse. "Podemos criar problemas para os governos. Identificamos um conjunto de pacientes com necessidades consideráveis. Será que essa prática é sustentável?". Mas Sundt também reconheceu que vidas são salvas com o programa da Team Heart.

Pacientes com válvulas cardíacas mecânicas precisam de checagem periódica em laboratório e de tratamento com o anticoagulante Warfarin. Um estudo recente revelou que os hospitais distritais da zona rural de Ruanda estavam oferecendo um bom serviço de acompanhamento.

Desde o início de suas atividades em Ruanda, a Team Heart já operou 165 pacientes. Um artigo publicado numa revista de medicina no início do ano informou que, dos primeiros 149 casos tratados, o índice de sobrevivência um mês após a cirurgia era de 95%.

Os Bolmans disseram que sempre tiveram a intenção não apenas de visitar o país uma vez ao ano, mas também treinar médicos e enfermeiras ruandeses, até finalmente construírem um hospital cardíaco. Mas, nos últimos meses, os Bolmans tiveram de readequar suas ambições. Em vez de construir um novo hospital, o casal agora quer criar um centro cardíaco no Hospital Rei Faisal. O centro poderia realizar cirurgias cardíacas de todo o tipo, sem se limitar à substituição de válvulas, atendendo cerca de 100 adulto e de 30 a 50 crianças anualmente.

“Estamos reduzindo nossos esforços, mas não vamos desistir", disse o cardiologista R. Morton Bolman III.

Innocent voltou para a escola pouco depois da cirurgia, obtendo boas notas e até retomando o futebol. Mas passou boa parte do mês de agosto no hospital, com febre e dores no peito - e nenhum diagnóstico claro. "Não sei o que fazer", disse o tio dele.

Florence, por sua vez, também viu sua saúde continuar a se deteriorar.

Encontrou algum erro? Entre em contato

O Estadão deixou de dar suporte ao Internet Explorer 9 ou anterior. Clique aqui e saiba mais.