James Steinberg
James Steinberg

Reavaliando o uso de reanimação cardiorrespiratória em pacientes mais idosos

Quando pacientes muito idosos sofrem parada cardíaca, os médicos geralmente tentam revivê-los - mesmo se eles já estavam perto da morte

Paula Span , The New York Times

16 de fevereiro de 2020 | 06h00

Há alguns meses, uma ambulância trouxe uma senhora com cerca de 90 anos de idade para o Brigham and Women’s Hospital em Boston. Seu câncer de mama, com metástase, já estava nos estágios finais e ela começou um tratamento paliativo em casa. Mas um parente achou a medida irresponsável e telefonou naquela manhã para o serviço de emergência.

Os paramédicos determinaram que ela estava com parada cardíaca e colocaram um tubo de respiração em sua garganta. “É uma situação comum”, disse Kei Ouchi, médico do pronto-socorro e pesquisador naquele hospital. “E o resultado não é bom”. A pressão sanguínea da paciente continuou a cair apesar das medicações intravenosas. “Ela estava para morrer e era somente uma questão de tempo”, disse.

Os médicos se reuniram com a família da paciente e explicaram que suas probabilidades de sobreviver eram pequenas e ela teria danos cognitivos se vivesse. A família concordou em suspender a ressuscitação e adotou medidas para aplacar as dores e deixá-la mais confortável. A mulher morreu dentro de 24 horas.

A pergunta de Ouchi é: “Deveria a ressuscitação ter sido iniciada para aquela paciente?” É uma dúvida que vem surgindo com maior frequência à medida que as pessoas vivem até idades avançadas. “Muitos de nós, que trabalhamos diariamente nesta atividade, temos a percepção que que regularmente tentamos uma RCP que é inútil desde o início”, afirmou Patrick Druwé, médico do Ghent University Hospital, na Bélgica. “Procuramos examinar essa questão”.

A equipe de Druwé organizou uma rede internacional para fazer uma pesquisa junto a profissionais da saúde na Europa, Japão, Israel e Estados Unidos. O estudo mais recente do grupo, publicado no Journal of the American Geriatrics Society, examinou casos de ressuscitação cardiorrespiratória de pessoas com mais de 80 anos que sofreram uma parada cardíaca fora do hospital. Os resultados trouxeram à luz não somente taxas de sobrevivência funestas - o que já tem sido reportado na literatura médica, embora não compreendido totalmente pelo público - mas com que frequência os médicos apoiam a ressuscitação.

Nesta amostra, foi indagado a cerca de 600 clínicos - metade paramédicos e atendentes de emergência, o restante médicos e enfermeiras - se eles se lembravam do seu mais recente paciente com idade superior a 80 anos submetido a uma RCP. Eles concordaram plenamente com esse tipo de medida?

Acharam com certeza que a ressuscitação não devia ter sido iniciada: ou tinham dúvidas? Apenas 2% desses pacientes sobreviveram tempo suficiente para deixar o hospital.  Mais da metade dos clínicos disse achar que a ressuscitação foi apropriada nesses casos. E 18,5% acharam ser inapropriada.

Numa parada cardíaca uma minoria de pacientes tem o que é chamado ritmo “chocável”: o coração trabalha de modo anormal e não bombeia o sangue eficientemente. Usar a ressuscitação e depois um desfibrilador para dar um choque no coração pode restaurar a circulação e salvar a vida do paciente. Mas no caso daqueles cujo ritmo é “não-chocável” - cujo coração mostra atividade elétrica, mas não bombeia absolutamente o sangue - as taxas de sobrevivência caem drasticamente.

A proporção de paradas cardíacas no caso desses ritmos chamados “não-chocáveis” aumenta com a idade. Neste estudo, quase 90% das tentativas de ressuscitação envolveram ritmos não-chocáveis. Os pesquisadores também concluíram que mais de 40% das paradas cardíacas foram casos “não presenciados”, ou seja, os socorristas não tinham nenhuma informação sobre o tempo que os pacientes estavam com uma parada cardíaca - as possibilidades de uma ressuscitação bem sucedida diminui 10% por minuto.

Nenhum dos pacientes idosos com ritmos não-chocáveis e paradas cardíacas não presenciadas sobreviveu quando hospitalizado. Mas 44% dos clínicos acharam que as tentativas de ressuscitação foram apropriadas. O estudo teve limitações, como depender das lembranças dos clínicos. Mas outra pesquisa documentou resultados sombrios depois de ressuscitações em paradas cardíacas que ocorreram fora do hospital no caso de pacientes em idade avançadas, mesmo que os resultados da RCP tenham melhorado (taxas melhores se verificaram quando se tratou de pacientes hospitalizados).

Entre as organizações médicas “uma discussão envolvendo ética tem ocorrido”: quando devemos parar?” disse Monique Starks, cardiologista da Duke University School of Medicine, na Carolina do Norte. “Somente recentemente tem se discutido quando devemos iniciar uma RCP”, disse ela.

Socorristas de emergência com frequência omitem o que alguns pesquisadores chamam de estratégia “maximalista”. Mas como ocorre com qualquer intervenção, a RCP tem seus próprios riscos: ossos quebrados, órgãos lacerados, trauma para o paciente e a família, gastos, desvio de atendimento de pacientes com mais probabilidade de se beneficiarem. 

Essas políticas também podem não reconhecer os riscos ou valores específicos de pessoas mais idosas. “Como pesquisador envolvido com a ressuscitação cardiorrespiratória, quero salvar todo mundo. Mas acho que entramos numa zona em que estamos tentando escapar da morte natural”, disse Starks. / TRADUÇÃO DE TEREZINHA MARTINO

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