Depois de um osso quebrado, o risco de uma segunda fratura
Jane E. Brody, The New York Times - Life/Style

22 de dezembro de 2020 | 05h00

Os idosos que quebram um osso enfrentam um sério risco, mas potencialmente evitável, de quebrar outro, geralmente nos dois anos seguintes. Isso é especialmente verdadeiro para as mais de 340 mil pessoas com 65 anos ou mais que fraturam o quadril e para as quase 700 mil que sofrem fratura na coluna vertebral a cada ano.

Ao contrário de um raio, que quase nunca atinge o mesmo local duas vezes, "a pessoa com maior risco de fratura é aquela que acabou de sofrer uma fratura", afirmou a dra. Ethel S. Siris, endocrinologista e diretora do Centro de Osteoporose Toni Stabile no Centro Médico da Universidade Columbia.

Essa segunda fratura pode resultar em incapacidade limitante ou em perda permanente de independência nos movimentos. Um em cada cinco pacientes morre um ano depois de uma cirurgia de fratura de quadril.

Mesmo assim, aqueles que correm o risco de uma nova fratura geralmente subestimam suas chances. Depois da cicatrização dos ossos quebrados, poucos pacientes são encaminhados para um tratamento que poderia evitar outra quebra dispendiosa, debilitante e, às vezes, mortal.

Nem os pacientes nem a maioria dos médicos percebem que, se a fratura não for resultado de um trauma grave, como um acidente de carro, os idosos que caem e quebram o quadril, ou que levantam algo pesado e fraturam a coluna, devem ser tratados para diminuir o risco de mais fraturas. Mesmo que um teste de densidade óssea sugira o contrário, por definição, pessoas mais velhas que tenham quebrado um osso dessa forma têm osteoporose e, assim, correm alto risco de quebrar mais ossos.

"Ficamos tão apegados ao conceito de densidade óssea que ignoramos o simples fato de que a própria fratura é a definição da doença", disse, em uma entrevista, o dr. Sundeep Khosla, endocrinologista da Clínica Mayo em Rochester, Minnesota.

Em um estudo de 2015, com cerca de dois milhões de pacientes do Medicare hospitalizados depois de uma fratura, 307 mil tiveram uma segunda ruptura durante os dois a três anos seguintes, a um custo adicional de US$ 6,3 bilhões.

No entanto, dentro de seis meses depois da primeira fratura, apenas 9% tinham sido testados para perda de densidade óssea e, quando necessário, medicados para proteção óssea, o que poderia ter evitado pelo menos 20% das segundas fraturas, economizado mais de US$ 1 bilhão e evitado a dor e o sofrimento incomensuráveis entre os afetados.

"Ninguém diz ao paciente: 'Você acabou de quebrar o quadril, tem osteoporose e isso deve ser tratado.' O problema é que os especialistas em recuperar fraturas - os cirurgiões ortopédicos, cujo trabalho é colocar os pacientes de pé - não são os preventivos que podem evitar a próxima quebra. Não há ninguém conectando os pontos entre os cirurgiões ortopédicos, que são realmente bons no que fazem, e o serviço médico que pode prescrever tratamento preventivo", explicou Siris.

Ela descreveu três medidas fundamentais que muitas vezes não são tomadas:

- Garantir que os níveis sanguíneos de cálcio e de vitamina D dos pacientes sejam adequados, porque, "se eles forem deficientes, isso aciona mecanismos que serão ruins para os ossos".

- Prescrever medicamentos que podem fortalecer os ossos, para que estes se tornem menos propensos a quebrar quando uma pessoa que está de pé cai de uma altura, ou pega algo pesado, ou mesmo se vira de forma errada na cama.

- Tomar várias medidas para prevenir quedas, como exercícios para fortalecer os músculos, melhorar o equilíbrio e a mobilidade, e eliminar os riscos de queda dentro e fora de casa.

Os especialistas ensinam que, depois de uma fratura de quadril ou vertebral, no mínimo os pacientes devem ser encaminhados a um fisioterapeuta físico ou ocupacional ou a um fisiatra (especialista em medicina de reabilitação) para aconselhamento e exercícios que ajudem a prevenir mais fraturas.

No ano passado, um grupo grande de especialistas reunido pela Sociedade Americana de Pesquisa Óssea e Mineral publicou uma declaração de consenso recomendando medidas que a medicina clínica deve tomar para prevenir uma segunda ruptura entre pessoas de 65 anos, ou mais, com fratura de quadril ou de vértebra.

De acordo com especialistas de diversos campos da medicina e de vários países, para essas pessoas os benefícios do tratamento quase sempre superam os riscos.

Khosla, da Clínica Mayo, que foi membro da força-tarefa, comentou que a atual desconexão é "intrigante, uma dor de cabeça. Em relação a algumas doenças, fazemos tudo o que podemos para prevenir o próximo evento. Se um paciente chega com um ataque cardíaco, considera-se negligência se ele não é colocado em um programa preventivo completo. Mas o esforço para prevenir uma segunda fratura é desanimador. A maioria dos pacientes sai do hospital sem nenhuma medida preventiva".

Em outros países, e dentro de algumas redes médicas nos Estados Unidos, incluindo o sistema Kaiser Permanente, na Califórnia, existem serviços coordenados para garantir o acompanhamento pós-fratura adequado. Em 2013, a Fundação Internacional de Osteoporose lançou uma campanha chamada Capture the Fracture (Capture a fratura), para garantir que "as pessoas que sofrem de fraturas por fragilidade recebam avaliação e intervenção adequadas para reduzir o risco de rupturas no futuro", mas tais medidas preventivas permanecem raras nos Estados Unidos.

O estabelecimento de serviços de ligação de fraturas, como são chamados, enfrenta um grande obstáculo neste país. Não há mecanismo para pagar à pessoa que coordena o atendimento entre o cirurgião ortopédico e o médico praticante. Segundo Siris, "o Medicare não cobre o custo de um coordenador; portanto, não há incentivo para colocar um paciente pós-fratura nas mãos de médicos. Muitos médicos de família nem mesmo sabem que seus pacientes quebraram o quadril".

Dados os custos astronômicos de fraturas de quadril para o Medicare, Khosla classificou o fracasso em cobrir o custo dos serviços de coordenação para prevenir uma segunda fratura de "avareza nas despesas pequenas e esbanjamento nas grandes". (Claro, essa é apenas uma das muitas limitações economicamente questionáveis do Medicare. Considere, por exemplo, sua incapacidade de cobrir o custo do aparelho auditivo, cuja falta aumenta o risco de demência, de quedas e de uma série de outros problemas médicos caros que são pagos pelo sistema.)

As 13 recomendações do grupo de consenso para a prevenção de fraturas incluem conselhos para não fumar ou usar tabaco, limitar o consumo de álcool a dois drinques por dia para os homens e um para as mulheres, e praticar exercícios regularmente, pelo menos três vezes por semana, incluindo levantamento de peso, exercícios de fortalecimento muscular e equilíbrio postural. Os médicos são incentivados a discutir os benefícios e os possíveis riscos dos medicamentos que podem ajudar a prevenir fraturas.

Segundo Khosla, muitos pacientes ficaram assustados com a atenção dada aos raros riscos de uma fratura atípica do fêmur ou de deterioração da mandíbula ao tomar bifosfonatos, como o Fosamax, que podem ajudar a manter a resistência óssea.

"Quando os medicamentos são usados corretamente no prazo de três a cinco anos, com um período de abstinência subsequente, e se dá atenção aos sintomas de alerta, como dor nas pernas ou nos dentes, os benefícios da forma de tratamento superam os riscos", garantiu.

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