Hannah Yoon/The New York Times
Hannah Yoon/The New York Times

Esse tratamento contra o vício funciona. Por que é tão pouco usado?

Uma estratégia chamada gestão de contingência dá aos usuários de drogas dinheiro e prêmios para que permaneçam abstinentes. Ocorre que poucos programas oferecem isto, em parte por objeções morais ao conceito

Abby Goodnough, The New York Times - Life/Style

27 de novembro de 2020 | 05h00

FILADÉLFIA – Steven Kelty era viciado em crack havia 32 anos quando tentou diversos tipos de tratamento no ano passado. Um deles era tão simples que, de início, encarou com ceticismo. Ele teria de ir a uma clínica duas vezes por semana e dar uma amostra da sua urina. Se estivesse livre de drogas, tiraria um pedaço de papel de um pote de vidro. A metade dela continha mensagens de encorajamento – em geral, “Bom trabalho!” – mas a outra metade era de vouchers de prêmios no valor de US$ 1 a US$ 100.

“Fiz vários tratamentos de reabilitação, e não havia nenhum incentivo, exceto a ideia de que estaria limpo depois que terminassem,” contou Kelty, de 61 anos, de Winfield, Pensilvânia. “Alguns de nós precisam de algum tipo de motivação – mesmo que seja uma pequena coisa – para viver uma vida melhor”.

O tratamento é chamado gestão de contingência porque os prêmios estão vinculados à abstinência do paciente. Diversos testes clínicos o consideraram extremamente eficaz por conseguir que as pessoas viciadas em estimulantes como a cocaína e as metanfetaminas permanecessem no tratamento e parassem de se drogar.

Entretanto, fora do campo da pesquisa e do Departamento de Assuntos dos Veteranos, onde Kelty é paciente, é quase impossível encontrar programas que ofereçam este tipo de tratamento - embora as mortes por overdose de metanfetaminas em particular, tenham aumentado enormemente.

No ano passado, foram mais de 16.500 segundo dados preliminares, mais do dobro do que em 2016. Dados iniciais sugerem que as overdoses aumentaram mais durante a pandemia do coronavírus, que obrigou a maioria dos programas de tratamento a prosseguirem on-line. Segundo os pesquisadores, um dos maiores obstáculos à gestão de contingência é a objeção moral à ideia de premiar alguém para que fique longe das drogas.

Esta é uma das razões pelas quais programas financiados por dinheiro público, como o Medicaid, que dá cobertura à saúde para os pobres, não o cobre. Algumas operadoras da área de saúde também temem dar prêmios que os pacientes poderiam vender ou trocar por drogas.

Greg Delaney, um pastor e coordenador de divulgação do Woodhaven, um centro de tratamento residencial em Ohio, critica a medida. “Se você chega a um ponto em que diz: ‘Posso tomar uma boa decisão com estes US$ 50’, é contraproducente”. Dois medicamentos usados para tratar do vício de opioides, metadona e buprenorfina, são vistos com igual desconfiança, porque também são opioides, embora a pesquisa mostre que reduzem substancialmente o risco de morte e ajudam as pessoas a continuar o tratamento.

Mas o governo federal começou a promover agressivamente este tratamento contra a dependência, e investiu recursos consideráveis para ampliar o seu acesso. Não existe nenhum remédio que comprovadamente acabe com o desejo incontrolável decorrente da dependência de metanfetamina e cocaína. Mas há uma quantidade de intervenções comportamentais, algumas das quais apresentam escassa evidência de eficácia.

“O tratamento mais comum é a gente fazer o que desejar”, disse Michael McDonnell, professor adjunto da Washington State University, que realizou vários estudos sobre a gestão de contingência. “Tivemos recentemente dois encontros no estado sobre metanfetaminas e, em um deles, um colega disse: ‘Por que não usamos a gestão de contingência? Para que gastarmos todo esse dinheiro em intervenções que não funcionam?””.

O fato de que nenhuma seguradora pública ou privada se disponha a pagar a gestão de contingência, salvo em alguns programas piloto, é um grave desafio para a sua expansão. O maior obstáculo é que oferecer prêmios como incentivo a pacientes foi interpretado como uma violação do estatuto federal de combate à propina.

Um grupo de especialistas  pediu recentemente ao Departamento de Saúde e Serviços Humanitários que suspendesse o estatuto por dois anos no caso da gestão de contingência, mas a agência se recusou, afirmando que os programas que dão prêmios precisam ser avaliados caso a caso.

Recentemente, o Congresso disse aos estados que poderiam começar a gastar verbas federais de “resposta aos opioides” nos tratamentos contra a dependência de estimulantes. Mas a agência que distribui as verbas permite apenas US$ 75 por paciente, ao ano, para a gestão de contingência. A principal questão é: Como conseguiremos a adesão dos pacientes com isto?”, disse Eric Gastfriend, diretor executivo da DynamiCare Health, uma empresa de tecnologia de Boston.

A companhia trabalha com o BrightView e outros programas de tratamento para a adoção da gestão de contingência por meio de um aplicativo de telefone que os pacientes podem usar para apresentar resultados dos testes de saliva às provedoras em tempo real, via vídeo.

Quanto aos prêmios, os pacientes podem ganhar até US$ 600 ao longo de um ano por meio da DynamiCare, em um cartão de débito que bloqueia as retiradas de dinheiro e as compras em lojas de bebidas alcoólicas e bares de acordo com o código de categoria para o serviço financeiro do varejo.

“Hesitei em experimentar – porque pensei: Será que é uma coisa legal?”, disse Shawn Ryan, diretor de medicina e presidente da BrightView Health, uma provedora de tratamento de toxicodependentes com clínicas em todo o estado de Ohio, que começou a usar o programa no ano passado.

Os resultados foram impressionantes, segundo ele. “Estou falando de melhoria significativa no comparecimento às sessões e em reduções significativas do uso de drogas e bebidas alcoólicas”. As autoridades federais declararam que querem ampliar o acesso à gestão de contingência aos dependentes de estimulantes, embora seja melhor encontrar um remédio específico para o caso. “Se pagássemos por isto, deveria ajudar’, afirmou Nora Volkow, diretora do Instituto Nacional para o Abuso de Drogas, a dependência de anfetaminas.

“Entretanto, nós precisamos urgentemente de remédios que ajudem a reforçar a resposta às intervenções comportamentais. Esta é uma droga que cria uma tremenda dependência”. Uma paciente da BrightView Health, Jodi Waxler-Malloy, 47 anos, de Toledo, Ohio, tentou o tratamento da gestão de contingência depois de participar de mais de uma dezena de programas de tratamento contra cocaína, heroína e metanfetamina desde que tinha pouco mais de 20 anos.

A BrightView a reiniciou com buprenorfina por sua dependência da heroína. Também colocou Jodi no aplicativo da DynamiCare e o cartão de débito como um incentivo para que ela se afastasse da droga. A DynamiCare acrescentaria de US$1 a US$25 ao seu cartão de débito sempre que ela fosse à BrightView para uma consulta com um médico ou para uma sessão, sem que ela soubesse o montante antecipadamente.

“Nada é de graça, pensei no começo”, disse Jodi. “Mas no dia seguinte, olhei o aplicativo do meu celular e eles haviam depositado US$ 25 para mim para eu me desintoxicar. Puxa, será mesmo?” Voltei no dia seguinte e recebi mais US$5”. Jodi disse que as recompensas em dinheiro a ajudaram a chegar ao primeiro mês de sobriedade em particular, um período em que a sua moradia era precária, os desejos intensos e ela precisava poupar todo o dinheiro que ganhava como garçonete para o aluguel em uma casa oferecida pelos programas de reabilitação onde esperava morar.

“Era o suficiente para comprar cigarros e conseguir alguma coisa para comer”, ela disse. “Talvez eu estivesse indo nas consultas e nos encontros pela razão errada na época, mas isto me ajudou a longo prazo - me ajudou a conhecer pessoas, a ter um grupo de apoio”. A gestão de contingência vem sendo usada principalmente pelo Departamento de Assuntos dos Veteranos, onde 110 clínicas e hospitais a empregam desde 2011 para tentar ajudar mais de 5.100 veteranos a ficar longe das drogas.

Um problema do programa, sugerem as evidências, é que as pessoas têm menos sucesso em se manterem em abstinência depois do fim do tratamento. Por esta razão, Richard Rawson, um pesquisador da Universidade de Vermont que estuda a dependência de metanfetaminas há dezenas de anos, acredita que deveria ser usada indefinidamente, como muitas vezes ocorre com os remédios contra a dependência de opioides. “Infelizmente, o vício é uma doença crônica do cérebro e o tratamento precisa se destinar à aceitação desta realidade”, afirmou. / TRADUÇÃO DE ANNA CAPOVILLA

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